百病由结生 ——中医与“结”有关的病机、病证与治疗

【医学经典】时间:2023-11-15      来源:中国中医药报      

1700118987754.png

•结是人体内本该流动的物质停聚的一种状态。它可以作为独立诊断、反映病变的结果,更多的是如病理产物一样作为病因,进一步加深病变的复杂程度。

•结在中医学中主要有两类:一是指无形的郁、痞、聚、瘕等,如郁结、痞结等;二是指有形的肿块,如积、癥、岩、瘰疬、痰核、癖、瘿、瘤、痈、疽等。

结,《说文解字》释曰“缔也”,又训:“缔,结不解也。”在中医学中,结除了用来描述脉象外,更多的是一个病理概念,或指病机,或指病证。兹结合文献对此加以梳理。

涵义

有学者统计,“结”字在《内经》中共出现126次,其义大致有三:一指束缚。如《素问·至真要大论》云:“腘如结,腨如别。”杨上善注曰:“结,谓束缚也。”二指气机郁滞。如《素问·举痛论》曰“思则气结”“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。吴崑注曰:“结,不散也。”三指血液瘀滞。如《灵枢·周痹》云:“故刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实,及大络之血结而不通……”王冰注曰:“结,谓血结于络中也。”再如《灵枢·九宫八风》言:“脉闭则结不通,善暴死。”又如《灵枢·阴阳二十五人》云:“结而不通者,此于身皆为痛痹。”

由此可知,结是人体内本该流动的物质停聚的一种状态。它可以作为独立诊断、反映病变的结果,更多的是如病理产物一样作为病因,进一步加深病变的复杂程度。换言之,结为邪之聚,邪的类别不同所形成的结的形态也不尽一致,而凡言结者,每由两种及以上的邪气聚积交织而成。

概括起来,结在中医学中主要有两类:一是指无形的郁、痞、聚、瘕等,如郁结、痞结等;二是指有形的肿块,如积、癥、岩、瘰疬、痰核、癖、瘿、瘤、痈、疽等。

结之所成,原因不一;结之为病,种类繁多。朱丹溪有“六郁”说,指出在气郁的基础上,可演变而成湿、热、痰、血、食诸郁,谓:“气郁则生湿,湿郁则生热,热郁则成痰,痰郁则血不行,血郁则食不化,六者相因为病也。”《成方切用》引滑伯仁语曰:“郁者,结聚而不得发越,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,所以传化失常而病见矣。”《叶选医衡》指出:“夫郁者,闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名。”由是而言,结之成因于气者,与郁基本相同,因于湿、食、痰、瘀等者,则与积相似。

病证

历代医家对结之病有许多记述,以“结”命名的病证主要有以下:

结阳、结阴《素问·阴阳别论》曰:“结阳者,肿四肢。结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。”结阳因于中焦阳气郁结,不得宣通于四肢,水液停滞不行,故四肢肿;结阴所见的便血,《圣济总录》认为由阴气内结而成,《张氏医通》则认为由肝血内结或脾气不摄所致。

阳结、阴结《伤寒论·辨脉法第一》在辨“脉有阳结阴结者”时曰:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也……其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。”指出大便秘结不通是阳结、阴结共有表现,后世统称二者为里结,还把阳结称之为热结、热秘,指胃肠实热燥火所致的便秘;把阴结称之为寒结、冷秘,指胃肠阴寒固结或精血亏耗所致的便秘。

结胸《伤寒论》所指为邪气结阻于胸中者,因证候、病情不同,又有大结胸、小结胸、寒结胸、热结胸、水结胸、血结胸之分。其形成是由于太阳病攻下太早,以致表热内陷,与胸中原有水饮结聚;或不因误下,由太阳内传阳明,阳明实热与腹中原有水饮互结而成。其中,胸胁有触痛,颈项强硬,微汗或但头汗出者,为热与水相结,称为水气结胸,或水热结胸;心窝部至少腹硬痛拒按、便秘,午后微有潮热者,称为实热结胸。

脏结《伤寒论》中脏结所指有两种:一是因太阳病误下,邪气乘虚入里,与阴寒互结所致者,如129条云:“如结胸状,饮食如故、时时下利,寸脉浮、关脉小细沉紧,名曰脏结。”二是指胁下素有痞块,痛引少腹入阴筋者,如167条云:“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。”

痞结指腹内郁结成块。如《医宗金鉴》注解“伤寒大下后,复发汗,心下痞”(164条)时曰:“邪热陷入,心下痞结,法当攻里。”《证治准绳》则论曰:“痞者塞也,结者实也,热气蕴于胸膈之间,留饮聚于腹胁之内,于是荣卫不能流行,脏腑不能宣通,由胀满而致痞结,势使然耳。此热实之证也,时或发为壮热,《圣惠》甘遂散主之。此药治小儿痞结。”另在《婴童百问》中,痞结是指小儿出现脘部痞满结痛、按之啼哭、乳食减少、身热、大便不通等,多因热邪蕴于胸膈,与胃脘留饮相搏,脏腑不得宣通,营卫运行不畅所致。

痰结《明医杂著》云:“喉中有物,咯不出,咽不下,此痰结也。”此与《金匮要略》所述“妇人咽中如有炙脔”相一致,多因火邪灼津、燥痰黏结于咽所致,俗称梅核气。《古今医鉴》言:“梅核气者,窒碍于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,有如梅核之状是也。始因喜怒太过,积热蕴隆,乃成厉痰郁结,致斯疾耳。”此外,还指痰停于胸膈或胁下者,如《万病回春》言:“胸膈有痰不化,元气虚弱,津液干燥,咯不得出,喘嗽身热,痛难转侧者,是痰结也。胁下有痰,作寒热咳嗽、气急作痛者,亦痰结也。”

结气《诸病源候论》云:“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。”气结不散,结于肺者可见胸闷、气喘、咳嗽等;结于肠者可见腹胀、腹痛、恶心呕吐、大便干结等;结于咽喉者,可见《杂病源流犀烛》所言之“有气结,痰在喉间吞吐不得,膈痞呕恶者”。此外,结气还是一种病因,如《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》指出:“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚。”

妇人血结《普济方》中指妇人恶血瘀结、冲任不通而致月经闭止不行者。其症多见下腹疼痛如刺,或于下腹可触及包块。作为病因,血结还可致妇人多种疾病,如《诸病源候论》述曰:“月水不通,冷热血结搏子脏而成病”“结牢恶血不除,月水不时,或月前月后,因生积聚,如怀胎状”“血结子脏,阴阳之气不能施化,所以无子也”。

结石是指因体内湿热浊邪蕴结不散,久经煎熬形成的砂石样病理产物,为继发性病因之一。古医籍所论者主要是导致石淋病的肾与膀胱结石,如《诸病源候论》云:“石淋者,肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为热所乘。”

至于作为病机,邪气结聚引发的病证更是不胜枚举,积聚、癥瘕、瘰疬、痰核、乳癖、瘿瘤,及现今所言之结节、息肉、血肿、囊肿、脓肿、肿瘤、淋巴结肿大等,都可以说是邪气结聚的直接结果。另如湿热蕴结者可致脘腹痞满、大便溏泄、小便淋浊等;痰热互结者可见咳嗽、胸闷、气喘、失眠,甚而发狂等;痰瘀互结者可见胸闷胸痛、眩晕、肢体麻木、半身不遂等。一些本虚标实的复杂病证,更是可以见到两种以上的病理因素交互作用,如臌胀发病涉及气、血、水等,中风发病涉及虚、火、风、痰、气、血等,顽痹的形成涉及虚、痰、瘀、风、寒、湿等。

论治

“结者散之”,是《素问·至真要大论》确立的治则,意为气血痰浊郁结的疾病,宜于消散或疏散,具体用行气、化痰、通络、散结等方法来进行治疗。《灵枢·刺节真邪》还提出:“用针者,必先察其经络之实虚……一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,此所谓解结者也。”此外,结之甚者为坚,坚者易于稽留,此时又治宜“坚者削之”“留者攻之”(《素问·至真要大论》)等。

由于成因、形态、部位、性质等诸多不同,结之治疗亦应辨而治之。因火热而结者,治宜清热泻火散结,药如连翘、蒲公英、紫花地丁、山慈菇等;因气滞而结者,治宜行气散结,药如枳实、郁金、槟榔等;因阳遏而结者,治宜通阳散结,药如薤白、白酒等;因水停而结者,治宜消肿散结,药如大戟、甘遂等;因痰阻而结者,治宜化痰散结,药如半夏、南星、瓜蒌、川贝母、浙贝母、白附子、白芥子、猫爪草、白僵蚕等;因血瘀而结者,治宜逐瘀散结,药如三棱、莪术、桃仁、血竭、干漆、斑蝥、土鳖虫、虻虫、水蛭等;因络阻而结者,治宜通络散结,药如地龙、鳖甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、马钱子等;因积结成块者,治宜软坚散结,药如海蛤壳、生牡蛎、海浮石、瓦楞子、海藻、昆布等。

根据结的不同类别,名为散结、破结、化结、开结、消结、通结等的方剂很多,如《备急千金要方》中的破结散(海藻、龙胆、海蛤、通草、昆布、矾石、松萝、麦曲、半夏),主治石瘿及气、劳、土、忧瘿等;《医学集成》中的散结汤(香附、川芎、白芷、浙贝母、银花、蒲公英、苏梗、橘叶、丝瓜瓤、葱白、甜酒),主治乳中结核;《辨证录》中的开结汤(柴胡、续断、神曲、香附、川芎、丹皮、当归、熟地、白术、甘草),主治妇人经水忽来忽断,时痛时止,往来寒热;《医学衷中参西录》中的硝菔通结汤(朴硝、鲜莱菔),主治大便燥结久不通等。

国医大师刘嘉湘的理气化结汤(八月札、枸橘、急性子、干蟾皮、白花蛇舌草、丹参、生马钱子、公丁香、生南星、蜣螂、夏枯草、紫草根、苦参、瓦楞子、天龙),主治食管癌;山东中医刘启廷的化瘀散结汤(黄芪、白术、赤芍、玄参、浙贝母、牡蛎、山慈菇、炮山甲、蜈蚣、陈皮),主治慢性淋巴结炎;河北中医张士舜的消结汤(王不留行、白英、牡蛎、三棱、莪术、白芥子、柴胡、黄芪、炙甘草),主治结节病;江苏中医姚寓晨的温阳散结汤(鹿角片、熟地、白芥、桂枝、炮姜、黄芪、麻黄、昆布、海藻、皂角刺),主治慢性盆腔炎属阳虚寒凝者。

临床报道的经验方也非常多,如二龙化结汤(天龙、地龙、百合、黄芪、山萸肉),可加减治疗结节、息肉与肿瘤等;二母化结汤(浙贝母、土贝母、夏枯草、牡蛎、香附、乳香、没药、柴胡),用于治疗肺、甲状腺、乳腺等处结节;阳和散结汤(麻黄、肉桂、姜炭、甘草、鹿角霜、淫羊藿、牛膝、瓜蒌、浙贝、商陆、柏子仁、醋青皮、橘叶、川楝子、附子、五味子、三七、蒲公英),用于治疗乳腺增生、纤维化及乳癌;消结散(黄芪、猫爪、海藻、夏枯草、山慈姑、川贝母、神曲),用于治疗颈淋巴结核;清肺散结汤(牡蛎、玄参、海藻、桃仁、红花、法半夏、陈皮、茯苓、白术、党参、麻黄、杏仁),用于治疗肺结节;甘遂通结汤(甘遂、大黄、桃仁、赤芍、牛膝、木香、厚朴),用于治疗肠梗阻;除结汤(半夏、陈皮、茯苓、莪术、三棱、夏枯草、猫爪草、白芥子、浙贝母、乳香、没药、川楝子、柴胡、牛膝、白术、丝瓜络),用于治疗阴茎硬结症等。

综上所述,结作为病机,反映的是两种及以上的邪气交织凝聚;作为病证,则有无形、有形两种状态。不过作为一个病理术语,结的概念的专指性、严谨性与规范性都明显不足,使用中存在诸多问题,如诊断标准不明晰,以结命名的病证大都缺乏严格的诊断标准;再如近义概念间的界限较模糊,区分度不高,有泛化、滥用之嫌;又如名同意异,如言病机之结聚,所指从内容到形式都各有不同;言治疗之散结,实际用药却千差万别。尽管如此,有一点却可以明确,即散结之品性多攻伐,用药应把握好时机与分寸,时时顾护正气。


作者:朱光  河南中医药大学

本期编辑:张晶


分享: